Uso de analgésicos potentes, rechazo del tratamiento, hidratación  y nutrición artificial

http://www.corazones.org/diccionario/alimentacion_hidratacion.htm

http://familydoctor.org/familydoctor/es/healthcare-management/end-of-life-issues/artificial-hydration-and-nutrition.html

http://www.paliativossinfronteras.com/upload/publica/bioetica-derechos/Derechos%20enfermos%20terminales.pdf

http://salud.univision.com/es/decisionpoint/cuidados-al-final-de-la-vida-deber%C3%ADa-tener-hidrataci%C3%B3n-y-nutrici%C3%B3n-artificiales

http://books.google.com.mx/books?hl=es&lr=&id=zZNqb_96iRIC&oi=fnd&pg=PA1&dq=USO+DE+ANALGESICOS+POTENTES+EN+PACIENTES+TERMINALES&ots=dHQWsT2nla&sig=eOWSosohefiM5fWN1OhLuuWOyg4#v=onepage&q=USO%20DE%20ANALGESICOS%20POTENTES%20EN%20PACIENTES%20TERMINALES&f=false

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462005000200003&script=sci_arttext

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462005000200003&script=sci_arttext

Yo con  respecto a mi  criterio pienso que un enfermo en fase terminal a un tiene  poder de decidir tiene decisiones propias que tomar, aun así tenga limitaciones tiene capacidad de autogobierno.

Está en todo su derecho a rechazar un tratamiento pero de igual manera hacerle saber que esos tratamiento que el rechaza están rediciendo su calidad de vida.

Así como de igual manera  tiene derecho a una explicación competente  sobre su enfermedad, que procedimientos le ayudarían a mejorar su calidad de vida para poder retraer la enfermedad.

HIDRATACION Y NUTRICION ARTIFICIAL

Si un paciente no es capaz de tragar (pasar la comida) por causa de un problema médico, a él o a ella le pueden dar líquidos y nutrientes en otras formas que no son por la boca. Esto se conoce como hidratación y nutrición artificial. Esto algunas veces se hace cuando alguien se está recuperando de un problema temporal. También puede hacerse cuando alguien está en una fase avanzada de una enfermedad terminal y se está muriendo.

¿CUALES SON LOS BENEFICIOS?

Una persona con una enfermedad temporal que no puede tragar puede estar con hambre y sed. Un tubo de alimentación puede ser de ayuda. Algunas veces una persona puede confundirse por causa de la deshidratación. Deshidratación es cuando el cuerpo no obtiene líquidos en cantidad suficiente. Darle a un paciente líquidos a través de un tubo puede ayudar con la deshidratación y podría disminuir la confusión de él o de ella. Dar líquidos y nutrición ayuda al paciente a medida que él o ella se recuperan.

Para un paciente con una enfermedad terminal en etapa avanzada y que se está muriendo la hidratación y alimentación artificial puede no proveer muchos beneficios. La hidratación y alimentación artificial en estos pacientes puede hacer que el paciente viva un poco más, pero no siempre.

                                         ANALGESICOS POTENTES

En una muestra  se consideró la cocaína como "narcótico", sobre la dolantina se dispersaron los datos y un alto porcentaje de ellos no supieron encuadrar analgésicos potentes como metamizol o ketorolaco. El nivel de conocimientos básicos en el tratamiento del dolor fue aceptable, aunque debemos tener en cuenta que en un 25% consideraron que el aumento de la dosis de morfina era debido al desarrollo de adicción.

Ketorolaco, es considerado como un  analgésico potente y eficaz .

lidocaina ,naproxeno y paracetamol .

Proceso de consentimiento informado con el enfermo terminal

Mediante el consentimiento informado el personal de salud le informa al paciente competente, en calidad y en cantidad suficientes, sobre la naturaleza de la enfermedad y del procedimiento diagnóstico o terapéutico que se propone utilizar, los riesgos y beneficios que éste conlleva y las posibles alternativas. El documento escrito sólo es el resguardo de que el personal médico ha informado y de que el paciente ha comprendido la información. Por lo tanto, el  consentimiento informado es la manifestación de la actitud responsable y bioética del personal médico o de investigación en salud, que eleva la calidad de los servicios y que garantiza el respeto a la dignidad y a la autonomía de las personas.

El consentimiento informado consta de dos partes

 Derecho a la información: la información brindada al paciente debe ser clara, veraz, suficiente, oportuna y objetiva acerca de todo lo relativo al proceso de atención, principalmente el diagnóstico, tratamiento y pronóstico del padecimiento. De la misma manera es importante dar a conocer los riesgos, los beneficios físicos o emocionales, la duración y las alternativas, si las hubiera. El proceso incluye comprobar si el paciente ha entendido la información, propiciar que realice preguntas, dar respuesta a éstas y asesorar en caso de que sea solicitado.

 En conclusión yo pienso que los enfermos terminales, en particular, atraviesan por estados psicológicos  particulares que merecen atención de manera especial, dado que su estado se  ve afectado por la incertidumbre entre la vida y la muerte; y es así que la  comprensión de las circunstancias requiere de un mayor acompañamiento de  tipo humano además de la impecable competencia del personal médico que  esté a su cuidado.

http://www.comexbio.org.mx/comexbio/Etbio/ETBIO7%20Buerba%20Villanueva.pdf

http://www.unav.es/cdb/secpal3.html

Establecer procesos comunicativos con el enfermo terminal y su familia

             Establecer procesos comunicativos con el enfermo terminal y su familia

     Según la OMS, enfermedad en fase terminal es aquella que no tiene tratamiento especifico curativo o con capacidad para retrasar la evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses); es progresiva; provoca síntomas intensos, multifactoriales, cambiantes y conlleva un gran sufrimiento (físico, psicológico) en la familia y el paciente.

Apoyo emocional y comunicación

     El control de los síntomas suele ser insuficiente para confortar al paciente, ya que la enfermedad altera funciones personales a otros niveles (laboral, social, familiar, económico) dando lugar a múltiples conflictos que necesitan resolverse para que el paciente pueda sentirse mejor.

     La comunicación efectiva en cuidados paliativos es fundamental y abarca al paciente,

la familia y al equipo interdisciplinario, en una interrelación dinámica y constante.

     La comunicación “con el paciente”, implica participación activa, intercambio, compartir y puesta en común de la situación. Implica un compromiso del equipo interdisciplinario en su disposición a una escucha activa para comprender y compartir las necesidades y emociones del paciente.

     La información  acerca del diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad, así como de las posibles complicaciones que puedan ocurrir durante la evolución de la misma, constituye un arma terapéutica primordial. La información facilita que el sujeto desarrolle mecanismos adecuados para luchar contra la enfermedad y el sufrimiento.

    La empatía es la base de la buena comunicación y se define como la capacidad de escuchar activamente los sentimientos y emociones, y entender los motivos que los generan situándose en el lugar del otro. La actitud de escuchar tiene carácter terapéutico en sí misma.

1 objetivos de la comunicación

1.  Facilitar al paciente y a su familia la expresión de aspectos afectivos y conductuales relacionados a la fase terminal del paciente.
2.  Contribuir para fomentar las condiciones físicas y emocionales que optimicen la calidad de vida del paciente.
3.  Favorecer canales de comunicación entre el paciente y su familia, afectados por el proceso de la enfermedad y de los tratamientos. 
4.  Favorecer condiciones para que tanto el paciente como la familia tomen conciencia de la situación y acepten la muerte en mejores condiciones.

2 Estrategias en la comunicación

     Aunque la comunicación con cada paciente es particular y tiene su propia dinámica, algunas estrategias resultan de utilidad:

1.  Identificar las necesidades y preocupaciones del paciente lo más específicamente posible.  ¿Qué es lo que más le preocupa? ¿Qué teme del procedimiento?
2.  Evaluar el estado emocional del paciente clarificando el tipo de defensas psíquicas y recursos yoicos para fomentar los más adaptables en el manejo de su situación: “¿Cómo se siente anímicamente? ¿Qué hace cuando se siente angustiado?”
3.  Indagar qué sabe concretamente de su proceso y qué quiere saber. La información per se no es válida, solo es útil cuando es demandada por el paciente y su provisión es terapéutica: “¿Cómo cree que va su tratamiento? ¿Qué desearía saber sobre los resultados?”
4.  Identificar el tipo de relación familiar que tiene el paciente: quiénes viven con él en casa, cómo es la comunicación ahí, qué tanto apoyo percibe y de qué tipo, qué cambios se han dado a partir de la enfermedad, si ha participado de las decisiones, si hay una conspiración del silencio.
5.  Identificar la actitud del paciente y la familia respecto de la evolución de la enfermedad: si hay aceptación o elaboración de esta, si tienden a negarla y buscan soluciones mágicas, etc.
6.  Escuchar activamente, seguir el ritmo del paciente, su lenguaje verbal y no verbal, no interrumpir, mirar a los ojos, dar señal de recepción, atender a lo qué dice: y cómo lo dice. “Me está diciendo que tiene dolor y lo veo en su expresión, ¿cómo es ese dolor?”
7.  Empatizar, ponerse en el lugar del otro para comprender sus sentimientos. La actitud empática tiene carácter terapéutico: “Comprendo lo que debe sentir…”
8.  Mantener la comunicación no verbal: mediante la cercanía o contacto visual se manifiesta la atención y el interés en el problema.
9.  Elegir el lugar donde se habla: evitar pasillos, salas de espera.
10.  Proporcionar mensajes de esperanza, por ejemplo, sobre la posibilidad de alivio y control del sufrimiento, basándose en la verdad que otorga la fiabilidad y credibilidad necesarias en la comunicación con el paciente.
11.  Anticipar la información negativa, procurando que el paciente pueda procesarla:
12. “Los resultados no son claros, debemos esperar la confirmación…”
13.  Entregar información al paciente basada en su capacidad para comprenderla y asimilarla en ese momento, y luego confirmar si la comprendió correctamente.
14.  Evitar mensajes impositivos (“Tiene que…”), preguntas que implican la respuesta (“Se sintió mejor con el medicamento, verdad?”) y preguntas múltiples. Se recomienda centrar la atención solo en la sintomatología física y evitar indicios innecesarios de empeoramiento.
15.  La congruencia informativa entre el equipo interdisciplinario, el paciente y la familia, evita recelos e inseguridades. El paciente puede comunicarse con más confianza con un miembro del equipo en particular.
16.  La atención no se centra tanto en los síntomas en sí mismos, sino en la percepción que de estos tiene el paciente, en especia de los que le causan sufrimiento.

3 Perfil necesario del profesional

    Aunque la comunicación con cada paciente es particular y tiene su propia dinámica, algunas estrategias resultan de utilidad:

1. Ser capaz de empatizar, de saber dar y recibir.
2. Saber escuchar, más que hablar, controlando la ansiedad que le generen situaciones difíciles.
3.  Ser asequible y estar disponible, de acuerdo a los requerimientos del paciente, sin sobreidentificarse con él, lo cual afectaría no solo su vida personal, sino la objetividad terapéutica con ese paciente.
4. Guardar silencio cuando sea necesario, esto es, poseer buena capacidad de contención.
5. Tener habilidad para facilitar un ambiente cálido que permita al paciente expresar sus temores y emociones.
6. Desarrollar el arte de saber preguntar.
7. Tener bases teóricas y conocimientos acerca de lo que acontece con un paciente terminal y balancear teoría y práctica para buscar alternativas creativas.
8. Sentirse a gusto en el ejercicio de su profesión, manteniendo una expectativa realista que le ayude a manejar las limitaciones y frustraciones.
9. Pedir ayuda en caso necesario cuando se sienta sobreimplicado con un paciente, evitando sentimientos de omnipotencia.
10. Ser fiable al saber manejar la verdad, y así poder generar una relación de confianza.
11.  Desarrollar con una práctica certera la intuición acerca de lo que necesita el paciente y su familia.
12. Elaborar —en el trabajo con pacientes terminales— situaciones personales de culpa, pérdida y miedos respecto de la muerte propia y la de sus seres queridos.

4 Elementos de la comunicación terapéutica

• Los partícipes en esta comunicación son el paciente, la familia y el equipo terapéutico.
• En la comunicación con el paciente el objetivo es obtener el máximo de información que permita valorar cuáles son las necesidades cognitivas y afectivas del paciente, sobre la base de un apoyo emocional.
•  La comunicación con la familia se centra en el apoyo emocional para el afrontamiento de la situación inmediata y preparación para la pérdida inminente, y en un soporte informativo que oriente sobre la utilización de recursos disponibles para brindar una ayuda más efectiva al paciente, favoreciendo la comunicación y los vínculos entre ellos.
•  Es fundamental la comunicación al interior del grupo, basada en una buena relación, para facilitar la disminución de los niveles de ansiedad y estrés asociados a la práctica profesional y evitar el burnout (síndrome de agotamiento profesional) a nivel individual y/o grupal.

              SADACION AL ENFERMO TERMINAL

Sedación es la administración deliberada de fármacos para producir una disminución de la conciencia en un paciente cuya muerte se aproxima, con la intención de aliviar el sufrimiento físico o psicológico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento del paciente o de la familia.

Sedación únicamente la administración de fármacos apropiados para disminuir el nivel de conciencia del enfermo con el objetivo de controlar algunos síntomas.

En enfermos terminales la estrategia terapéutica es sedación paliativa y sedación terminal.

                 TIPOS DE SEDACION:

INTERMITENTE: Permite periodos de alerta

CONTINUA: Disminución del nivel de conciencia de forma permanente.

SUPERFICIAL: Permite la comunicación del paciente verbal o no verbal.

PROFUNDA: Mantiene al paciente en estado de inconciencia.

Sedación paliativa: es la disminución deliberada del nivel de conciencia del enfermo mediante la administración de los fármacos apropiados con el objetivo de evitar un sufrimiento intenso causado por uno o mas síntomas refractarios. Puede ser continua o intermitente y su profundidad se gradúa buscando el nivel de sedación mínimo que logre el alivio sintomático.

Sedación terminal: es la administración deliberada de fármacos que disminuyen el nivel de conciencia superficial o profundamente, de forma transitoria o permanente, con, la intención de aliviar el sufrimiento físico o psicológico inalcanzable con otras medidas con el consentimiento implícito o delegado del paciente.

Cuidado paliativa

El medico primero ante un paciente es la curación de su dolencia, pero hay situaciones en las que no está su alcance. La medicina paliativa, desde la perspectiva del respeto absoluto debido a toda persona y ante los limites terapéuticos de la propia medicina, pasa a controlar entonces los síntomas de la enfermedad, especialmente la presencia de dolor, acompañando al enfermo hasta la muerte.

Estos cuidados  son proporcionados en la actualidad por equipos multidisciplinarios de profesionales calificados.

DERECHOS DE LAS PERSONAS EN SITUACION TERMINAL

Son derechos a fundamentales del ser humano que en la fase terminal de la vida adquieren un significado especial, convirtiéndose en necesidades alas que debemos dar una respuesta adecuada para proporcionar una atención integral alguno de estos derechos son:

v Derecho a recibir atención sanitaria y soporte persona

v Derecho a ser tratados con la mayor dignidad y a ser aliviado al sufrimiento de la forma posible.

v Derecho a ser atendido por personas cualificadas y motivadas en este tipo de atención.

v Derecho a recibir ayuda de la familia y para la familia a lo largo de todo el proceso de la enfermedad.

v Derecho a recibir información detallada sobre su estado de salud .

CONDICIONES DEL PRINCIPIO ETICO DEL DOBLE EFECTO

1.   La acción debe ser buena o neutra

2.   La intención del actor debe ser correcta

3.   Existe una proporción o equilibrio entre los dos efectos,el bueno y el malo.

4.   El efecto deseado y bueno no debe ser causado por un efecto indeseado o negativo.

http://humanizar.es/fileadmin/documentos/Francisco_Prat_Sedacion_en_enfermos_terminales.pdf

https://www.cgcom.es/sites/default/files/guia_sedaccion_paliativa.pdf

http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2006/cmas061ac.pdf

http://www.aceb.org/term.htm

http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_16_sedacionPalitiva_sedacionTerminal/cpali_sedacion.pdf

ASPECTOS ÉTICOS DE LA ENFERMEDAD TERMINAL

 La muerte forma parte de la vida de cada una de la personas. Se considera a la muerte como una situación límite íntimamente relacionada con la personal trayectoria y las actitudes ante la vida que se hayan tenido. Están esas  actitudes  que marcarán sus vivencias y orientarán el comportamiento que se manifiesta en la denominada fase terminal. La atención al enfermo en esta fase terminal constituye una de las funciones más importantes e ineludibles del personal sanitario, que inician un nuevo tipo de asistencia, cuya meta ya no es liberar al paciente de su enfermedad, sino ayudarle a morir en paz o, más bien, a vivir dignamente hasta que le llegue la muerte.

La  enfermedad  terminal  “Sindrome  terminal” se define al estado clínico que  indica  expectativa  de  muerte  en breve plazo. Se presenta comúnmente como un proceso evolutivo final  de  algunas  enfermedades crónicas progresivas cuando se han agotado  los  remedios  disponibles. El  diagnóstico de ST se basa en la  existencia de los siguientes factores:

 a)  Enfermedad causal de evolución  progresiva,

 b)  pronóstico  de supervivencia inferior a  un mes y

 c)  ineficacia  comprobada de los tratamientos y pérdida de la esperanza de recuperación 

Consideraciones éticas:

El paciente tiene derecho a conocer la verdad sobre su enfermedad, cuando ve comprometida su salud y acude al médico. Parece obvio que este derecho del paciente asuma particular interés cuando la enfermedad es grave. En otros, ocultar la verdad sería infantilizar a la persona, reducir al enfermo a un nivel inferior, manteniéndolo engañado, en el que todos saben lo que le sucede, menos él.  Desde el punto de vista moral, no es bueno ilusionar al enfermo o a los parientes con una falsa seguridad, con el peligro de comprometer de este modo la salvación eterna del enfermo o el cumplimiento de obligaciones de justicia o caridad.

Es por ello conveniente difundir en la vida hospitalaria la mentalidad en pro de la veracidad, desterrando esas “conspiraciones del silencio” de algunos familiares que pretenden a toda costa ocultarle al enfermo el mal que sufre, contando con la complicidad del médico. Conviene precisar estos tres conceptos: 

a.- Nunca se debe mentir al enfermo, ni inducirle a engaño. Nadie tiene derecho a mentir a un enfermo que seria y confiadamente pregunta por su estado, quitándole así la posibilidad de enfrentarse con su muerte. 

b.-No existe siempre obligación de decir la verdad, si se estima que puede influir negativamente en el enfermo. El médico debe, pues, dar la información requerida por el enfermo, averiguando lo que éste quiere saber.

c.- En ocasiones puede callarse la verdad, evitando contestaciones a preguntas indirectas que hace el enfermo (hechas por motivos distintos: reafirmación, ganar esperanza...) pero esperando el momento oportuno de manifestarla, o mejor, tratando de ir dándola gradualmente. Pero si el peligro de muerte es próximo, se debe manifestar al enfermo su situación.

Tras lo dicho anteriormente, cabe la siguiente reflexión: la verdad no debe hacer daño; Es la falta de información la que puede llevar al enfermo a estados de ansiedad más graves que los que puedan derivarse de una información intempestiva.

http://aebioetica.org/revistas/1998/2/34/234.pdf

http://www.bioeticacs.org/iceb/seleccion_temas/paliativos/ENFERMO_TERMINAL_Y_LA_MUERTE.pdf

http://redalyc.uaemex.mx/pdf/411/41110104.pdf

Conceptos de terminalidad y enfermedad avanzada

ENFERMEDAD TERMINAL

En la actualidad es mejor hablar de situaciones clínicas al final de la vida, donde la enfermedad terminal se encuentra entre enfermedad incurable avanzada y la situación de agonía. Enfermedad incurable avanzada. Enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de afectación de la autonomía y de la calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento específico, que evolucionará hacia la muerte a medio plazo. Enfermedad terminal. Enfermedad avanzada en fase evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva. Situación de agonía. La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual, y en la que existe deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.

CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES DE LA ENFERMEDAD TERMINAL
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos  múltiples, multifactoriales y cámbiales
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo  terapéutico  muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
• Pronóstico de vida  inferior a 6 meses

CONCEPTOS DE TERMINALIDAD Y ENFERMEDAD AVANZADA

Podemos definir los cuidados paliativos como aquellos cuidados atención integral, activa y continuada del paciente y sus familiares, realizada por un equipo multidisciplinar, cuando la expectativa no es la curación, sino el proporcionar calidad de vida sin la expectativa de alargar la supervivencia. Deberá cubrir todos los aspectos de la persona, es decir, los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. Al contrario de lo que se suele pensar, la Medicina Paliativa es una medicina activa, con una actitud rehabilitadora que promocione la autonomía y la dignidad de la persona, adoptando precoz mente medidas preventivas de las posibles complicaciones que pudieran ocurrir en el curso de la enfermedad, al ser ésta la única forma de proporcionar calidad de vida a nuestros pacientes.
 
Cuidados terminales son aquellos cuidados y atención prestados en las últimas semanas o días de vida. El enfermo presenta las características típicas que definen la situación de terminalidad de los últimos días 4-5, es decir:
• Deterioro del estado físico psíquico, con debilidad intensa, Encajamiento, disminución del nivel   conciencia, síndrome confesional frecuentemente asociado y dificultades en la comunicación.
• Dificultades en la ingesta tanto de alimentos como de la medicación en relación a esa disminución del nivel de conciencia.
• Síntomas físicos, psíquicos y emocionales de diversos tipos en relación a las características concretas de la enfermedad crónica y sus síntomas.
Tras reconocer estas situaciones y sus circunstancias, todos nosotros hemos tomado conciencia de su significado y en consecuencia informamos a las familias de dicha situación de terminalidad a corto plazo, pero por desgracia en muchas ocasiones sin saber muy bien cuales son los motivos, no procedemos a los ajustes terapéuticos medicamentosos y no medicamentosos encaminados al control de síntomas y cuidados paliativos terminales.
Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, familia y equipo terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta. Los Cambios en la organización, que permitan el trabajo interdisciplinar y una adaptación flexible a los objetivos cambiantes de los enfermos el equipo interdisciplinar, ya que es muy difícil plantear los cuidados paliativos sin un trabajo en equipo que disponga de espacio y tiempos específicos para ello, con una formación específica y apoyo adicional. Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de estos apartados, que constituyen verdaderas disciplinas científicas.
Es requisito indispensable el adoptar una actitud adecuada ante esta situación, a menudo límite para el propio enfermo, familia  y equipo terapéutico.

LA TECNOLOGIA COMO MEDIO NO COMO FIN

La tecnología también se puede utilizar como medio de aprendizaje atraves de la comunicación, la enseñanza  es una forma especializada de comunicación y buena parte de nuevas tecnologías que existen.

El uso de nuevas tecnologías para el aprendizaje en el campo de la enseñanza de la lengua se han centrado en el uso de los medios para fomentar la comunicación. Muchos usos innovadores de las tecnologías para el aprendizaje se han basado en la comunicación de presentaciones. pero la mayoría de los paquetes de materiales didácticos están basados en web estos presentan de forma explicita un modelo comunicativo.

La tecnología también puede ser usada como medio de aprendizaje a través de la construcción, esto se centra explícitamente en la construcción de artefactos extremos como algo especial para el aprendizaje, también puede ser utilizada como medio para el aprendizaje a través de la expresión, este es basada frecuentemente de las nuevas tecnologías en el campo de la enseñanza de la lengua, una buena parte del enfoque de las teorías de la escritura y otras disciplinas creativas tiene que ver con el desarrollo de la voz de uno mismo.

Mcluhan se refiere a las tecnologías de los medios como extensiones que siguen una tradición que se remonta a Ralph Waldo Emerson son extensiones nuestras que son producidas por nosotros a nuestra imagen, nos aliamos a nuestras creaciones y a menudo nos enamoramos de ellas sin darnos cuenta de lo que sentimos pasión por entusiasmo  inicial de nuestra conexión con los medios de comunicación.

El cambio en la forma de comunicación, en la creación de contenidos digitales, en la evolución del consumidor al prosumidor, en la forma en que la Web 2.0 a logrado establecer una revolución de los medios, en donde la tecnología dejo de ser el fin para convertirse en el medio para lograr la evolución de la forma de comunicarnos y de  extender y compartir nuestro conocimiento.

https://www.ideals.illinois.edu/bitstream/handle/2142/13417/03Tecnolog%C3%ADa%20_como_Medio.pdf?sequence=2

http://www.infoamerica.org/icr/n07_08/strate.pdf

http://vaca.agro.uncor.edu/~extrural/AMILCAR.pdf

http://dev-creative.com/noticias/31-la-tecnologia-como-medio-no-como-fin.html

http://www.santiagokoval.com/2011/12/23/tecnologia-medio-o-fin/

http://www.meristation.com/es/nintendo-ds/noticias/la-tecnologia-para-nosotros-nunca-es-un-fin-sino-un-medio/1666259

Juicio clínico que fundamente la indicación de limitar el esfuerzo terapéutico.

Juicio clínico que fundamente la indicación de limitar el esfuerzo terapéutico.

La Limitación de Esfuerzo Terapéutico constituye la forma de limitación de determinados esfuerzos asistenciales dirigidos a aquellos pacientes que no van a poder beneficiarse de los mismos, por su inadecuación, por su inoperancia o porque la situación del paciente va a impedir que sean efectivos.

La LET se debe llevar a cabo únicamente en personas que cumplan con las siguientes características:

•  Ser portador de una enfermedad o condición patológica grave que haya sido diagnosticada en forma precisa por un medico experto.

• La enfermedad o condición diagnosticada debe ser de carácter progresivo e irreversible, con pronóstico fatal próximo o en un plazo relativamente breve.

• En el momento del diagnostico de la enfermedad o condición patológica debe especificarse que no es susceptible de un tratamiento  conocido y de eficacia comprobada que permita confirmar el diagnostico de muerte próxima o bien, los recursos utilizados han dejado de ser eficaces.

La Limitación del Esfuerzo Terapéutico se puede dar de dos formas: No iniciación del tratamiento y Retirar el tratamiento. 

Para poner en práctica cualquiera de las dos formas antes mencionadas, debe tenerse en cuenta que desde el análisis ético existe consenso en afirmar que no todo lo técnicamente posible es éticamente admisible necesariamente y de ahí se deduce  que tenemos razones para limitar el esfuerzo terapéutico, las cuales deben de estar debidamente justificadas, tomándose en cuenta 4 principios básicos:

1.  No maleficencia: La contraindicación. El médico no puede poner en práctica procedimientos que estén claramente contraindicados, ni siquiera con el consentimiento del paciente. Ya que un tratamiento que consigue un efecto parcial sobre un órgano sin beneficiar al individuo como un todo, es un tratamiento fútil
2. Justicia. Busca la mejor utilización de los recursos disponibles, tratando de impedir su mal utilización y su desperdicio en esfuerzos inoperantes y fútiles
3. Autonomía. De acuerdo a este principio, en el sistema sanitario, la autoridad final deba siempre residir en el paciente o, si éste es incompetente, en su representante, que habitualmente es el familiar más próximo.
4. Beneficencia.  Por este principio el médico tiene que responsabilizarse de cumplir los objetivos de la medicina, que podemos resumir en tratar lo mejor posible al paciente restaurando su salud, preservando su vida y aliviando su sufrimiento.

¿Qué es la LET?

La LET es según D. Callahan: "Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender por tanto  un tratamiento, es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz  no iniciando medidas de soporte”. 

Si existen dudas de un solo miembro del equipo implicado, en la decisión de  limitación debe hacer que ésta se posponga; o bien se debe apartar al  profesional en la toma de decisiones  respetando el derecho de objeción de conciencia.

La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida.

 Existen dos tipos: no iniciar determinadas medidas o retirarlas cuando están instauradas. Una decisión de LET debe estar fundamentada en unos criterios rigurosos, por lo que realizamos la siguiente propuesta. 

•  Primero se tienen que conocer los detalles más relevantes del caso para tomar una decisión: las preferencias del paciente, las preferencias de los allegados cuando sea pertinente, el pronóstico (la gravedad), la calidad de vida y la distribución de los recursos limitados.

• Después se ha de tomar la decisión. En esta fase se tiene que establecer una deliberación participativa para aclarar el fin de la intervención. Finalmente, si se decide realizar una LET, habría que ver cómo se realiza. No se deberían iniciar procedimientos extraordinarios, medidas desproporcionadas, inútiles ni fútiles para el objetivo terapéutico trazado (retirarlas si se han instaurado). Habría que mantener el tratamiento de las patologías que se han decidido tratar (medidas intermedias). Esta compleja fase puede precisar una estratificación de las medidas. Finalmente, se han de instaurar las medidas paliativas que sean precisas.
  
  
  
  
  http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/2/2v117n15a13021443pdf001.pdf
  http://www.unesco.org.uy/shs/fileadmin/templates/shs/archivos/TrabajosLibres-Bioetica/18.%20Consideraciones%20LET.pdf
  
  
  
  

LA LET TOMA TOMA DE DECISIONES 

La LET es un dilema moral consecuencia  que  nuestras sociedades avanzadas. Las medidas de soporte  no siempre proporcionan un beneficio real a la persona mayor y quizá, por ello, se considera que es el momento, el tiempo, de centrarse en los aspectos más paliativos y de bienestar. La dificultad se encuentra en que en estas decisiones siempre nos encontramos un cierto nivel de incertidumbre imposible de eliminar. No son decisiones, como tantas en la vida, seguras.

La tradicional doctrina moral del principio de doble efecto solucionaba el problema dividiendo y, a veces demasiado y claramente, un efecto queriendo (aliviar dolor con fármacos) de otro no querido (acortar la vida). La LET pertenecería a lo no querido lo cual implica  “aliviar correctamente el dolor”. Pero tenemos claro que: ¿está tan claro que siempre el médico y los equipos sanitarios pueden dejar a un lado ese efecto secundario efecto de la LET que es la muerte cercana en algunas ocasiones? ¿Cómo acompañar en los contextos hospitalarios ese cambio de ritmo de lo terapéutico a la primacía del cuidado y esa entrada en “tierras de penumbra”? 

Es por ello que la LET  debe tomarse, en principio, de común acuerdo entre el equipo médico, los familiares y todos los implicados. La LET suele plantearse en las personas mayores en diversas situaciones como: coma, cuando la persona  entra aun estado vegetativo persistente, necesidad de ventilación mecánica, enfermedades crónicas avanzadas, mala calidad de vida, pacientes oncológicos, pacientes terminales, etc.

La LET se suele realizar por la falta de una razonable confianza en el éxito del tratamiento, por la falta de calidad de vida, por el poco tiempo previsto de supervivencia, por las molestias que acompañan al tratamiento y por los costes de la intervención (a nivel individual, familiar y social).

La LET puede tener o darse en distintos niveles: medicación, oxígeno y antibióticos, sangre, alimentación e hidratación, medidas de soporte mecánico. La decisión de limitar el esfuerzo terapéutico  en   los cuidados intensivos  supone  la aceptación de la  irreversibilidad  y  por tanto  de  abandonar todas las terapias  con un fin y  administrar  todas  las necesarias  para  garantizar  el máximo bienestar posible el paciente.

Es asombro la unanimidad del equipo médico y de enfermería que trata  al paciente; si existen dudas al respecto, es necesario posponer la decisión durante unos días.

• Las formas de LET en UCI son:
• Limitar el ingreso en UCI
• No iniciar tratamiento
• Retirar tratamiento

http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/torre-limitacion-01.pdf

http://www.anestesiaclinic.net/documents/reauciqprotcls/GrupTMC/let.pdf

Concepto de limitación de esfuerzo terapéutico (LET)

La Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET) es la decisión deliberada o meditada sobre la no implementación o la retirada de medidas terapéuticas que no aportarán un beneficio significativo al paciente, en este caso, a la persona mayor. La LET es un dilema moral consecuencia del desarrollo técnico de nuestras sociedades avanzadas.

La palabra “Limitación” nos habla de la sabiduría del límite, del momento de parar o no iniciar, de reducir, de restringir. Mantener los medios de soporte vital no siempre es bueno en sí mismo.  Limitar no es terminar.

Esfuerzo parece referirnos a un más allá del voluntarismo, del imperativo tecnológico, del progreso médico, un ir más allá de proporcionar los múltiples medios y medidas de soporte vital.

La palabra “terapéutico” unida a “limitación del esfuerzo” parece conducirnos a reconocer que abandonar las medidas de soporte vital no supone abandonar del todo al paciente y al entorno familiar en el proceso de muerte.

http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/torre-limitacion-01.pdf

http://enciclopediadebioetica.com/index.php/todas-las-voces/146-limitacion-de-esfuerzo-terapeutico

http://www.eutanasia.ws/hemeroteca/t389.pdf